Close

Pre-screeningsvragenlijst

Velden met een * zijn verplicht.
  • Date Format: DD dash MM dash YYYY
  • Ik heb het navolgende Informed Consent gelezen en begrepen. Ik ga akkoord met de inhoud.

– Informed Consent –

Toestemmingsverklaring ten aanzien van de Mind&Health screeningsdag, het screeningsrapportagegesprek en het caddy-traject

Het (screenings-)programma van Mind&Health geeft een beeld van vitaliteit door het geven van informatie, advies en begeleiding. Het betekent niet dat men gevrijwaard is/blijft van ziekte in de toekomst en het betreft geen medische behandeling.

Hierbij verklaar ik dat ik mij vrijwillig heb aangemeld bij Mind&Health en voldoende tijd heb gehad de keuze te maken om aan een screening deel te nemen. Doel en inhoud met betrekking tot de Mind&Health screeningsdag, het screeningsrapportagegesprek en het aansluitende caddy-traject zijn mij duidelijk (zoals ook beschreven op www.mindandhealth.nl). Al mijn vragen hieromtrent zijn beantwoord.

Er zal binnen Mind&Health zorgvuldig en vertrouwelijk met persoonlijke gegevens worden omgegaan. Hierbij verleen ik toestemming aan de voor Mind&Health verantwoordelijke betrokkenen om onderling te overleggen en af te stemmen.

Bij verstrekking van persoonlijke en medische gegevens aan derden, buiten Mind&Health, zal hiervoor allereerst mijn toestemming worden gevraagd. In het geval van doorverwijzing op advies van een arbeidsongeschiktheidsverzekeraar (lees: verwijzer) is er sprake van een contractuele relatie. Uitwisseling van inhoudelijke informatie zal, na mijn toestemming, worden gedeeld met de medisch adviseur.

Hierbij verleen ik toestemming aan de voor de screening en begeleiding verantwoordelijken van Mind&Health, om de informatie die ik in de pre-screenings vragenlijst heb gegeven en welke uit de screeningsdag is voortgekomen, te gebruiken voor de analyse, voor het vervaardigen van mijn screeningsrapportage en voor onderzoek naar de effectiviteit van de Mind&Health dienstverlening. Gegevens voor onderzoek naar de effectiviteit, zijn niet te herleiden naar de klant.